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電話番号※ 自宅 携帯 ※自宅と携帯のどちらかは必須です
連絡希望時間帯 月 日 時頃の連絡を希望します
その他 （例：いつでも連絡可能です）
ご希望の診療科目やアルバイトの条件・勤務開始時期など、ご自由にご記入ください。
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当社は、ご本人さまの同意を得た場合または「個人情報の保護に関する法律」において特に認められている場合を除き、取得した個人情報を、第三者に提供・委託いたしません。
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お客様の個人情報の取り扱いに関するお申出、苦情・相談につきましては、下記当社相談窓口または認定個人情報保護団体までご連絡下さい。
＜個人情報に関するお問合せ先＞
株式会社アクセライズ
苦情受付・相談窓口責任者
〒101-0052 東京都千代田区神田小川町一丁目11番地 千代田小川町クロスタ 8F
TEL：03-5577-3161
Mail：toiawase@accerise.co.jp

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一般財団法人日本情報経済社会推進協会
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株式会社アクセライズ
個人情報保護管理責任者【総務グループ　ディレクター】
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